ドイツ留学FOKUS

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性別： 男性 女性
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フリガナ： 姓： 名：
生年月日： 年  月  日
国籍：
住所： 〒   - 
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緊急連絡先：
滞在都市： フランクフルト ミュンヘン
コース： フランクフルト： 集中16 集中20 集中25
ミュンヘン： 集中20 集中24
コース日程： コース開始日：  年  月  日〜
コース終了日：  年  月  日
お申し込み期間： 週間
ご滞在先： アパートメント（フランクフルト）：
一人部屋 二人部屋

ホームステイ（ミュンヘン）：
食事なし 朝食付 朝、夕食付
ご滞在先その他のご希望：
到着日： 年  月  日    出発日： 年  月  日
アレルギーがありますか？ はい いいえ
はいとお答えのかたは、どのようなアレルギーですか？
喫煙しますか？ はい いいえ
空港お迎えサービスを申し込みますか？：
はい    利用空港：
いいえ
Fokusを通して保険を申し込みますか？：
はい いいえ
期間： 年  月  日　〜 年  月  日
Fokusの受講条件の内容をご了解いただきましたか？：
はい いいえ